Estimation du bloc neuromusculaire

Estimation clinique

Pendant longtemps, en peropératoire, l’anesthésiste s’est contenté d’estimer la curarisation « approximativement » en surveillant les changements de pression d’insufflation lors de la ventilation contrôlée ou en attendant la survenue de mouvements du patient, voire encore les demandes du chirurgien. Malheureusement ces signes n’ont aucune spécificité et s’observent en cas d’anesthésie profonde insuffisante. A l’opposé l’absence de mouvements n’est en aucun cas un garant d’une curarisation efficace. En effet les stimuli douloureux peuvent déclencher la survenue de mouvements chez un patient immobile jusque-là et donc apparemment curarisé.

Le retour à la normale du volume courant et des échanges gazeux normaux en phase de réveil a été longtemps considéré comme le témoin d’une décurarisation complète. Ces critères ne sont cependant pas suffisants pour éliminer une curarisation résiduelle car le diaphragme, les muscles respiratoires accessoires et les muscles adducteurs laryngés sont parmi les premiers muscles à se décurariser, bien avant l’adducteur du pouce. Il peut être tentant d’extuber un patient sur le retour à la normale de ces seuls critères mais ils ne garantissent pas la récupération du masséter ou des muscles suprahyoidiens qui assurent la perméabilité des voies aériennes supérieures et dont la récupération est plus tardive. La possibilité de lever la tête du plan du lit pendant 5 secondes (head lift test positif) est le test clinique le plus souvent utilisé pour mettre en évidence une curarisation résiduelle en fin d’intervention mais il nécessite la compréhension et la coopération du patient (1). En plus il perd de sa valeur s’il est maintenu moins de 5 secondes, comme souvent le cas en clinique.

Estimation visuelle ou tactile

C’est la façon la plus simple et la plus employée d’estimer le degré de curarisation, à la suite d’une stimulation nerveuse, au bloc opératoire ou en salle de réveil.

L’estimation ne pose pas de problème quand il s’agit de compter le nombre de réponses musculaires lors d’un train-de-quatre ou d’un compte post-tétanique. Le principal problème reste la mise en évidence de la fatigue musculaire avec un stimulateur de nerf « simple », même pour un observateur entraîné, en cas de rapport T4/T1 supérieur à 0,4 ou encore avec un DBS en cas de rapport T4/T1 supérieur à 0,6.

Il manque à cette évaluation, visuelle ou tactile, la sensibilité pour détecter des « faibles » niveaux de curarisation résiduelle. Malheureusement ces « faibles » niveaux de curarisation résiduelle peuvent compromettre la perméabilité de voies aériennes supérieures et ne sont donc pas anodins pour le patient.

Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 – Article D. 712-47

[Journal Officiel du 08 décembre 1994, p.17383-17385]

La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée :
« I° D’un dispositif d’alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l’état d’un patient ;

« 2° D’un dispositif d’assistance ventilatoire, muni d’alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d’arrêt de fonctionnement.

Les personnels exerçant dans cette salle doivent pouvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l’appréciation du degré de leur éventuelle curarisation.